Skjemaer og maler for klinisk arbeid
- Andreas Steimler
- 17. jan.
- 3 min lesing
Ressursside for helsepersonell i psykisk helse
Denne artikkelen er ment for psykologer og annet helsepersonell som arbeider med psykisk helse, behandling og utredning. Den gir en oversikt over skjemaer og maler som kan brukes som støtte i klinisk arbeid, journalføring og rapportskriving.
Skjemaer er ment som arbeidsverktøy. De erstatter ikke individuell klinisk vurdering, faglig skjønn eller ansvar. Flere av skjemaene er kladder for egne notater før informasjon legges inn i elektronisk journal, og må ofte suppleres med fritekst, utdyping og klinisk refleksjon. Alle maler bør jevnlig oppdateres i tråd med faglige retningslinjer, erfaring og praksis. Husk at skjemaer bør ofte oppdateres og er ett suppleres til i forhold til individuell vurdering.
Generelle skjemaer for psykisk helsevern
Inntaksskjema – psykologisk behandling
Dette skjemaet sendes til pasienten og fylles ut før første time. Formålet er å samle grunnleggende informasjon om pasientens situasjon, tidligere behandling, mål for oppfølging og praktiske forhold. Et godt inntaksskjema gjør det mulig å starte behandlingen med tydelig forventningsavklaring, både når det gjelder rammer, ansvar og hva behandlingen kan tilby. Det gir ofte bedre flyt i første konsultasjon og mer effektiv bruk av klinisk tid.
Preferanseskjema for matching med behandler
Et administrativt skjema som brukes for å matche pasient og behandler basert på ønsker om arbeidsform, kompetanse og praktiske rammer. Skjemaet inneholder bør ikke inneholde helseopplysninger, men like greit å ikke sende på usikre kanaler. Riktig brukt kan det redusere feilmatching og bidra til bedre behandlingsallianse fra start.
Oppstartsamtale – førstegangskonsultasjon
Dette er en kladd som brukes som støtte under første samtale, enten digitalt eller fysisk. Skjemaet er ment for egne notater før informasjon overføres til elektronisk journal. Det gir struktur for å dekke hovedproblem, symptomer, forløp, livssituasjon, livsstil, tidligere psykisk helse, differensialdiagnostiske vurderinger og sikkerhet. Skjemaet er ikke uttømmende og må ofte suppleres med klinisk utdyping.
ADHD-relaterte skjemaer
Strukturerte er ofte ekstra viktig i ADHD og nevroutviklingsrelaterte tilstander. De hjelper å innhente informasjon på en strukturert måte.
Inntaksskjema – ADHD-utredning / avklaringssamtale
Dette skjemaet sendes til pasienten og fylles ut før første vurdering. Det brukes for å avklare bakgrunn, tidligere utredning, familiehistorie og forhold som kan påvirke egnethet for en strukturert ADHD-utredning. Skjemaet bidrar til tidlig avklaring av om pasienten passer for tjenesten, og legger til rette for informert samtykke og realistiske forventninger.
ADHD-screening – konsultasjonsnotat
Et enkelt skjema for klinisk støtte som brukes tidlig i prosessen. Dette er en kladd for egne notater og skal gjøre det lettere å huske til journalføring, ikke et pasientutfylt skjema. Formålet er å få et tidlig bilde av symptomomfang, funksjonsnivå og sentrale differensialdiagnostiske forhold, samt vurdere om videre utredning er faglig hensiktsmessig. Skjemaet kan suppleres med ASRS eller andre screeningsverktøy der dette er relevant.
Første kliniske samtale – ADHD-utredning
Dette skjemaet brukes som notatstøtte i første kliniske samtale i et ADHD-utredningsforløp. Det er ment som en kladd før journalføring og dekker utviklingshistorie, nåværende fungering, kompenserende strategier, familiehistorie, somatikk, rus og alvorlig psykisk lidelse. Skjemaet gir struktur, men forutsetter aktiv klinisk vurdering og individuell tilpasning.
Rapportmal – ADHD-utredning voksen
Rapportmalen brukes som støtte i selve rapportskrivingen. Den gir en tydelig struktur for å presentere anamnese, kartlegging, tester, differensialdiagnostiske vurderinger og konklusjon i tråd med gjeldende retningslinjer. En god rapportmal kan spare administrasjonstid og bidra til mer effektiv bruk av behandlerens tid, noe som også kan være gunstig for pasientøkonomi. Samtidig må hver rapport tilpasses individuelt, og malen skal støtte faglig arbeid – ikke standardisere vurderinger eller konklusjoner.
Informantskjema – barndom
Dette skjemaet brukes til å innhente kliniske opplysninger om pasientens fungering i barndom, og er ment som forberedelse før samtale med informant. Opplysningene brukes som støtte i den kliniske vurderingen og journalføres. Skjemaet erstatter ikke intervju eller faglig vurdering. Vi anbefaler derfor en egen samtale med informant, og ved ADHD-utredning en systematisk kriteriegjennomgang med DIVA-5-intervju.
Annet:
Vedlegg for psykometriske tester og kartleggingsverktøy
Et strukturert vedlegg gjør det enklere å dokumentere testresultater, råskårer og klinisk tolkning på en ryddig og etterprøvbar måte. Testresultater skal alltid forstås som støtte til klinisk vurdering, og ikke som selvstendig diagnostisk grunnlag. Dette bør tilpasses selv.
Artikler og skjema av: Andreas Steimler, Psykolog
© Serona helse (ikke ASRS.1 skjema, se kilde)
